JHCP

ジェイティービー健康保険組合 歯科(歯周病)健診(無料モニタリング)申込フォーム

申込期間  2024年10月1日(火)~ 2024年 11月30日(土)

実施期間  2024年10月22日(火)~ 2024年 12月31日(火)



「必須」項目は必ず入力してください。
なお、内容の確認後送信ボタンを押されますと、"@healthnet.or.jp"ドメインより受付確認メールを自動で返信致します。受信制限の設定(ドメイン指定受信など)をされている方は、送信いただく前に設定変更をお願い致します。

  • 送信いただいた後、10分以上経っても自動返信メールが届かない場合は、受信制限の他、アドレスの入力誤り等の可能性があります。お手数ですが再度設定を確認してご入力ください。
  • 折返しのご連絡は当会営業時間帯(休日・年末年始を除く月~金曜日、9:00~17:30)とさせていただきますので、ご了承ください。 


※健康保険証の記号を入力してください

※健康保険証の番号を入力してください

記号と番号は保険証に記載されています

(半角英数記号のみ1-9文字)

【東日本版】医療機関名簿または【西日本版】医療機関名簿のA列「医療機関コード」に記載の9ケタの医療機関コードのご入力ください

【東日本版】医療機関名簿または【西日本版】医療機関名簿のB列「医療機関名」に記載の医療機関名をご入力ください

受診日程:第1希望休診日は指定できません

ご希望日は、本日より20日以上先のお日にちをご入力ください

時間帯必須

受診日程:第2希望休診日は指定できません

ご希望日は、本日より20日以上先のお日にちをご入力ください

時間帯必須

申込者情報

性別

受診者区分

入力例:0312345678
※日中につながり易い番号を入力してください

携帯アドレスの場合は受信制限の設定を解除してください


入力例:123-4567

建物名・部屋番号を忘れずに入力ください

個人情報の取り扱いについて必須

必ず このページ(個人情報の取り扱いについて) の内容をご確認上、「同意する」にチェックしてください。